近日，市政府办公厅印发了《关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的若干政策措施》，自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。该政策措施提出降低个人缴费负担、提高支付比例、提高年度最高支付限额等一系列惠民举措。
在完善普通门诊费用统筹保障机制方面，我市将降低个人缴费负担。凡参加我市职工医保的人员，均可按规定享受普通门诊统筹待遇。自2024年1月起，职工医保普通门诊统筹和职工大额医疗费用补助均不再实行个人缴费。
提高政策范围内支付比例。自2023年1月起，职工医保参保人在三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例由40%提高至50%，二级和一级定点医疗机构支付比例由60%提高至70%，新中国成立前老工人支付比例再分别提高5个百分点。自2024年1月起，退休人员在各级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例较在职职工提高5个百分点，新中国成立前老工人支付比例较退休人员再提高5个百分点。
提高年度最高支付限额。自2023年1月起，普通门诊费用年度支付限额由3000元提高至4500元。自2024年1月起，普通门诊费用年度支付限额由4500元进一步提高至6000元。到2025年，居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额在2021年基础上提高50%以上。
同时，取消职工个人定点数量限制，完善异地就医支付政策。职工医保参保人外出就医无需办理转诊手续，不限制定点医疗机构等级和数量。异地长期居住人员备案后在长期居住地就医，基金支付比例与我市一致。临时外出就医人员在省内其他地市就医的，基金支付比例与我市一致；到省外就医的，基金支付比例降低10个百分点。
在做好门诊慢特病医疗保障工作方面，我市将进一步保障高额医疗费用支出。将职工医保参保人经基本医疗保险等按规定支付后个人累计负担的门诊慢特病、普通门诊统筹和住院合规医疗费用纳入职工大额医疗费用补助范围给予二次支付，起付标准自2023年1月起由1万元降低至8000元，自2024年1月起由8000元进一步降低至6000元。
完善日间手术医保支付。根据国家推荐目录，结合我市日间手术医保支付实践情况，逐步扩大手术病种和术式范围，参保人待遇参照住院进行管理。
在拓宽门诊保障渠道方面，我市将充分发挥定点零售药店作用。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、已实现药品电子追溯的定点零售药店，按规定接入医保信息系统平台。
同时，逐步实现慢病患者从线下就诊到线上复诊的分流。将符合条件的互联网医院纳入医保定点，将符合规定的互联网诊疗服务纳入医保支付范围。探索将符合条件的独立设置的智慧中药房纳入医保定点医药机构。
在改革职工医保个人账户方面，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户。2022年年底前，将单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人账户部分调减到现行标准的50%；退休人员个人账户计入政策保持不变。自2024年1月起，在职职工单位缴纳的基本医疗保险费不再划入个人账户，全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员划入额度统一调整为我市2023年度基本养老金平均水平的2%，70周岁及以上退休人员划入额度统一调整为我市2023年度基本养老金平均水平的2.5%。
此外，个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加居民基本医疗保险、长期护理保险、政府指导的普惠型商业医疗保险等个人缴费。
